Naar inhoud

Medisch specialis­tische zorg en verblijf

Met een FBTO Zorgverzekering (basisverzekering) heb je recht op vergoeding van medisch specialistische zorg en verblijf. Je krijgt vergoeding onder voorwaarden.  

Wat is medisch specialistische zorg en verblijf?

Medisch-specialistische zorg krijg je van medisch specialisten in ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra (ZBC). Een ZBC is een door de overheid erkende kliniek waarin minstens 2 specialisten samenwerken.

Wat vergoedt de basisverzekering in 2020?

  • medisch-specialistische zorg
  • verpleging en verzorging
  • paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij de behandeling horen
  • verblijf in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum wanneer dit medisch noodzakelijk is

Hebben wij een contract met je zorgverlener?

Hoeveel je vergoed krijgt hangt af van de polis die hebt. En van wie je de zorg krijgt. Je krijgt minder vergoed bij een zorgverlener zonder contract. Je vindt de zorgverleners met wie wij een contract hebben met de FBTO Zorgzoeker.

Zorgverlener met contract:

  • Restitutiepolis: 100% vergoeding
  • Naturapolis: 100% vergoeding

Zorgverlener zonder contract:

  • Restitutiepolis: 100% vergoeding van het wettelijke maximale tarief (WMG-tarief) of als dat er niet is 100% van het marktconforme tarief 
  • Naturapolis: 75% vergoeding van het gemiddeld door ons gecontracteerd tarief
 Bekijk de maximale tarieven (pdf) die wij vergoeden bij een zorgverlener zonder contract.

Wat wordt niet vergoed?

  • medisch-specialistische zorg en/of verblijf als je in een privékliniek wordt behandeld
  • behandelingen tegen snurken
  • behandeling met een redressiehelm
  • sterilisatie, mogelijk wel met een aanvullende verzekering
  • besnijdenis zonder medische noodzaak
  • geestelijke gezondheidszorg (GGZ), mogelijk krijg je dit wel vergoed via Psychiatrisch ziekenhuisverblijf en Gespecialiseerde GGZ zonder
  • opname (tweedelijns)

Heb ik een verwijzing nodig?

Voor medisch-specialistische zorg heb je een verwijzing nodig van een huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, jeugdarts, physician assistant, verpleegkundig specialist, SEH-arts, arts-assistent, klinisch fysicus audioloog, verloskundige (als het gaat om verloskundige zorg of een verwijzing naar een kinderarts als het kindje jonger dan 10 dagen oud is) deoptometrist (bij oogzorg), kaakchirurg, of een andere medisch specialist.

  • Bezoek je een kno-arts? Dan kun je je ook laten doorverwijzen door een triage-audicien.
  • Bezoek je een longarts op verdenking van TBC? Dan kun je je ook laten doorverwijzen door een GGD-arts.

In de verwijzing staat de reden van het verblijf. Je machtigt de verwijzer om gegevens aan de medisch adviseur te sturen.

Heb ik vooraf toestemming nodig? 

Voor sommige behandelingen heb je vooraf toestemming nodig:

  • De medisch specialist weet of er voor de behandeling toestemming van ons nodig is. De medisch specialist regelt het aanvragen van een machtiging. Je hoeft niets te doen.
  • Voor plastische chirurgie is er minstens 3 weken vooraf toestemming van ons nodig. De medisch specialist vraagt dit aan. Je hoeft niets te doen. 

Waar kan ik naar toe?

Medisch specialistische zorg en verblijf vindt plaats in:

  • een ziekenhuis
  • een zelfstandig behandelcentrum (ZBC)
  • praktijk aan huis van een medisch specialist die over een AGB-code beschikt

Het verblijf is op basis van de laagste klasse. 

  • Het verblijf duurt maximaal 3 jaar zonder onderbrekingen van meer dan 30 dagen (weekend- en vakantieverlof tellen wel mee)
  • Verblijf in een revalidatiecentrum, ziekenhuis met revalidatie als doel, verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of eerstelijns verblijf tellen ook mee voor de berekening

Heb ik eigen risico?

Ja, je betaalt eigen risico.

Wat zijn de voorwaarden?

Het vergoedingenoverzicht geeft een samenvatting van de voorwaarden. Je kunt hieraan geen rechten ontlenen. De polisvoorwaarden en de reglementen die hierbij horen, bepalen de vergoeding waar je recht op hebt.

Wat krijg ik in andere jaren vergoed?

De vergoeding voor medisch specialistische zorg in andere jaren vind je in de polisvoorwaarden van 2018 of 2017.