Informatieformulier reis

Vul het formulier in en verstuur het. Alvast bedankt voor je medewerking.

sfsprod784_inp1

Stappen

Stap 1|2 Uw melding

Voorletters*

U heeft nog geen voorletters ingevuld

Achternaam*

U heeft nog geen achternaam ingevuld

Geboortedatum*

U heeft nog geen geboortedatum ingevuld

Dossiernummer*

Het dossiernummer vindt u in de brief die u van ons gehad heeft

U heeft nog geen dossiernummer ingevuld

Wat was het doel van de reis?*

Privé Zakelijk

U heeft nog geen keuze gemaakt

Datum heenreis*

U heeft nog geen datum ingevuld

Datum terugreis*

U heeft nog geen datum ingevuld

Zijn er zorgkosten gemaakt door een ongeluk met een andere partij/persoon/dier?*

Ja Nee

U heeft nog geen keuze gemaakt

Heeft u een reisverzekering met een dekking voor medische kosten afgesloten? *

Ja Nee

U heeft nog geen keuze gemaakt

Uw e-mailadres*

Uw e-mailadres gebruiken wij om u een ontvangstbevestiging te sturen.

U heeft nog geen (geldig) e-mailadres ingevuld

Ik heb de vragen juist en volledig beantwoord.

Zonder uw akkoord kunt u het formulier niet verzenden