Declareren energiekosten thuisbeademing

Gebruik je thuisbeademing? Dan kun je een tegemoetkoming krijgen voor de energiekosten van je apparaat. Vul daarvoor dit formulier in.

Stap 1|4 Declaratie*

Je kan alleen na afloop van een kwartaal declareren. Meerdere kwartalen declareren? Vul dan per kwartaal een nieuw formulier in.

In welk ziekenhuis sta je onder behandeling?*Er is nog geen keuze gemaakt

Welke vorm van thuisbeademing heb je?*

Gemiddeld gebruik (tot 16 uur per dag) Intensief gebruik (17 tot 24 uur per dag)

Er is nog geen keuze gemaakt

Vanaf welke datum krijg je thuisbeademing?*

Er is nog geen datum ingevuld