Naar inhoud

Declareren kwartaal­vergoeding hulphond

Krijg je hulp van een hulphond? Dan kun je hier je kwartaalvergoeding declareren.

U kunt aan het begin van elk nieuw kwartaal declareren. Wilt u achteraf meerdere kwartalen declareren? Vul dan per kwartaal een nieuw formulier in. Is uw hond nieuw bij u aan het werk? Dan heeft u recht op vergoeding vanaf het eerstvolgende kwartaal.

Uw declaratie

Welk jaar wilt u declareren?*
U heeft nog geen keuze gemaakt

Uw gegevens

Het relatienummer vindt u op uw zorgpas, polisblad of brieven die u van ons ontvangt. Ook staat dit nummer in de Mijn-omgeving en in de app.
U heeft nog geen (geldig) relatienummer ingevuld
    U heeft nog geen voorletters ingevuld
      U heeft nog geen achternaam ingevuld
        U heeft nog geen (geldige) geboortedatum ingevuld
          U heeft nog geen postcode ingevuld
            U heeft nog geen huisnummer ingevuld
              Er is nog geen (geldig) emailadres ingevoerd

                Ondertekening

                Wij hebben uw akkoord nodig

                Wij verwerken uw persoonlijke gegevens volgens het privacy statement van FBTO. Hierin leest u hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens en welke rechten u heeft