Naar inhoud

Declareren kwartaal­vergoeding hulphond

Krijg je hulp van een hulphond? Dan kun je hier je kwartaalvergoeding declareren.

*
U kunt aan het begin van elk nieuw kwartaal declareren. Wilt u achteraf meerdere kwartalen declareren? Vul dan per kwartaal een nieuw formulier in. Is uw hond nieuw bij u aan het werk? Dan heeft u recht op vergoeding vanaf het eerstvolgende kwartaal.

Uw declaratie

Welk jaar wilt u declareren?*
U heeft nog geen keuze gemaakt
Welk kwartaal wilt u declareren?*
U heeft nog geen keuze gemaakt

Uw gegevens

*
Het relatienummer vindt u op uw zorgpas, polisblad of brieven die u van ons ontvangt. Ook staat dit nummer in de Mijn-omgeving en in de app.
U heeft nog geen (geldig) relatienummer ingevuld
    U heeft nog geen voorletters ingevuld
      U heeft nog geen achternaam ingevuld
        U heeft nog geen (geldige) geboortedatum ingevuld
          U heeft nog geen postcode ingevuld
            U heeft nog geen huisnummer ingevuld
              Er is nog geen (geldig) emailadres ingevoerd

                Ondertekening

                Wij hebben uw akkoord nodig
                *

                Wij verwerken uw persoonlijke gegevens volgens het privacy statement van FBTO. Hierin leest u hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens en welke rechten u heeft

                *