Naar inhoud

Declareren kwartaal­vergoeding hulphond

Krijg je hulp van een hulphond? Dan kun je hier je kwartaalvergoeding declareren.

U kunt aan het begin van elk nieuw kwartaal declareren. Wilt u achteraf meerdere kwartalen declareren? Vul dan per kwartaal een nieuw formulier in. Is uw hond nieuw bij u aan het werk? Dan heeft u recht op vergoeding vanaf het eerstvolgende kwartaal.

Uw declaratie

Welk jaar wilt u declareren?*
U heeft nog geen keuze gemaakt

Uw gegevens

U heeft nog geen voorletters ingevuld
    U heeft nog geen achternaam ingevuld
      U heeft nog geen (geldige) geboortedatum ingevuld
      Het relatienummer vindt u op uw zorgpas, polisblad of brieven die u van ons ontvangt.
      U heeft nog geen (geldig) relatienummer ingevuld
      U heeft nog geen keuze gemaakt
      U heeft nog geen postcode ingevuld
        U heeft nog geen huisnummer ingevuld
          U heeft nog geen (geldig) telefoonnummer ingevuld
            Uw e-mailadres gebruiken wij om u een ontvangstbevestiging te sturen.
            U heeft nog geen (geldig) e-mailadres ingevuld

              Ondertekening

              Wij hebben uw akkoord nodig
              Wij hebben uw akkoord nodig
              U heeft nog geen naam ingevuld
                U heeft nog geen datum ingevuld

                  Wij verwerken uw persoonlijke gegevens volgens het privacy statement van FBTO. Hierin leest u hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens en welke rechten u heeft